STJ - Planos de saúde não podem restringir alternativas de tratamento
Planos
de saúde podem estabelecer quais doenças serão cobertas, mas não o tipo
de tratamento que será utilizado. Esse foi o entendimento aplicado pela
Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) em recurso especial
interposto contra a Itauseg Saúde S/A, que não autorizou procedimento
com técnica robótica em paciente com câncer.
O caso aconteceu em São Paulo
e envolveu uma cirurgia de prostatectomia radical laparoscópica. O
procedimento chegou a ser autorizado pela Itauseg Saúde, mas, depois de
realizado o ato cirúrgico, a cobertura foi negada porque a cirurgia foi
executada com o auxílio de robô. O procedimento, segundo o médico
responsável, era indispensável para evitar a metástase da neoplasia.
Tratamento experimental
A
sentença julgou ilegal a exclusão da cobertura, mas o Tribunal de
Justiça de São Paulo (TJSP) reformou a decisão e acolheu as alegações da
Itauseg Saúde, de que a utilização de técnica robótica seria de
natureza experimental e, portanto, excluída da cobertura.
A
operadora do plano de saúde argumentou ainda que o hospital onde foi
realizada a cirurgia havia recebido o novo equipamento pouco tempo antes
e que a técnica convencional poderia ter sido adotada com êxito.
No
STJ, entretanto, a argumentação não convenceu os ministros da Quarta
Turma. Primeiramente, a ministra Isabel Gallotti, relatora, esclareceu
que tratamento experimental não se confunde com a modernidade da técnica
cirúrgica.
“Tratamento
experimental é aquele em que não há comprovação médico-científica de
sua eficácia, e não o procedimento que, a despeito de efetivado com a
utilização de equipamentos modernos, é reconhecido pela ciência e
escolhido pelo médico como o método mais adequado à preservação da
integridade física e ao completo restabelecimento do paciente”, disse.
Método mais moderno
A
relatora destacou ainda que a jurisprudência do STJ é firme no sentido
de que não pode o paciente ser impedido de receber tratamento com o
método mais moderno em razão de cláusula limitativa.
“Sendo
certo que o contrato celebrado entre as partes previa a cobertura para a
doença que acometia o autor da ação, é abusiva a negativa da operadora
do plano de saúde de utilização da técnica mais moderna disponível no
hospital credenciado pelo convênio e indicado pelo médico que assiste o
paciente, nos termos da consolidada jurisprudência deste Tribunal sobre o
tema”, concluiu.
Processo relacionado: REsp 1320805
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